Карта сайта Обратная связь
Опухоли щитовидной железы
Современные возможности диагностики и лечения опухолей кожи
Рак слизистой оболочки полости рта
Алгоритмы выявления онкологических заболеваний
Сравнительная характеристика возможных вариантов лечения рака орофаринголарингеальной области
Трахеостомия

Алгоритмы выявления онкологических заболеваний
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ 2009


АЛГОРИТМЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ 2009




МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

«УТВЕРЖДАЮ»

Заместитель министра

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

В.И. Скворцова

«22» октября 2009 г.

АЛГОРИТМЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

У НАСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Методические рекомендации

для организаторов здравоохранения, врачей первичного звена,

врачей-специалистов

Москва 2009 3 УДК 616-006.04-07-08

Методические рекомендации рассчитаны на организаторов здравоохранения,

врачей первичного звена, врачей-специалистов: – М., 2009.

ISBN № 5 – 85502-001-0

В методических рекомендациях для организаторов здравоохранения,

врачей первичного звена, врачей-специалистов освещены основные факторы

онкориска, изложены симптомокомплексы опухолей различных локализаций,

методы первичной диагностики и применяемые методы специального лечения.

Отражена тактика врача общей практики при подозрении или выявлении злока-

чественной опухоли у пациента, а также в процессе дальнейшего его наблюде-

ния.

Представлены сопутствующие и фоновые заболевания, являющиеся

причиной развития злокачественных новообразований. Изложены понятия о

первичной и вторичной профилактике злокачественных новообразований.

Учреждение разработчик Московский научно-исследовательский онкологи-

ческий институт им. П.А.Герцена

Авторы: В.И Чиссов., В.В Старинский., А.С Мамонтов, Т.В. Данилова.

Ответственный за издание: профессор В.В. Старинский

УДК 616-006.04-07-08

ISBN № 5 – 85502-001-0 © Коллектив авторов, 2009





4

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

КРР – колоректальный рак

КТ – компьютерная томография

МАИР – Международное агентство по изучению рака

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПАУ – полициклические ароматические углеводороды

ПСА – простато-специфический антиген

РМЖ – рак молочной железы

РПЖ – рак предстательной железы

РШМ – рак шейки матки

ТРУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследование

УЗИ – ультразвуковое исследование

УФ-радиация – ультрафиолетовая радиация

ФДТ – фотодинамическая терапия

5

ВВЕДЕНИЕ

Проблемы _____клинической онкологии остаются в центре внимания меди-

ков всего мира из–за постоянного роста заболеваемости злокачественными

опухолями и смертности от них. Это обусловлено в значительной степени несо-

вершенством первичной и вторичной профилактики, а также несвоевременной

диагностикой и, как следствие, недостаточной эффективностью лечения. В ме-

дицине есть такое понятие - "онкологическая настороженность", т.е. врач лю-

бой специальности любого лечебно-профилактического учреждения должен

при осмотре пациента исключить симптомы, подозрительные на онкологиче-

скую патологию.

Ранняя диагностика злокачественных новообразований зависит глав-

ным образом от онкологической настороженности врачей общей практики и их

знаний, дальнейшей тактики в отношении больного. В 1994 г. Европейской Ко-

миссией по изучению рака (EUROPEAN GUIDELINES FOR QUALITY

ASSURANCE IN MAMMOGRAPHY SCREENING) на специальной конферен-

ции о роли терапевта и хирурга в скрининге рака, была высоко оценена роль

практикующего врача, в нашей стране - врача общей практики. Значение врача

общей практики переоценить трудно. Постоянная работа онкологических дис-

пансеров с врачами общей практики и населением, направленная на раннее вы-

явление злокачественных новообразований, является важным компонентом,

способным повысить уровень ранней диагностики рака различных локализаций.

Совершенствование санитарно-просветительной работы, диспансерное обсле-

дование населения, своевременное обращение пациентов при подозрении на

различную патологию, применение комплексного обследования населения,

улучшат своевременную диагностику злокачественных новообразований и ре-

зультаты лечения.

Таким образом, основной задачей врача общей практики в его работе

по профилактике онкологической патологии является своевременное распозна-

вание и лечение предопухолевых состояний, на фоне которых развивается рак

(факультативный, облигатный предрак), а также ранняя диагностика злокачест-

венных новообразований.

Для удобства восприятия представленного материала по ранней диаг-

ностике онкопатологии в методических рекомендациях приведены таблицы

основных симптомов, методов первичной диагностики, и возможные варианты

лечения. Срок рекомендуемых обследований для врача общей практики не

должен превышать 5 – 7 дней. После уточнения диагноза больной подлежит

6

направлению для проведения уточняющей диагностики и лечения в онкологи-

ческое учреждение.



1. Рак губы

В 2006 году в России впервые в жизни выявлено 3 712 больных раком

губы. «Грубый» показатель заболеваемости 100 000 населения составил 2,96. За

10-летний период наблюдается убыль показателя заболеваемости на 33,9%. Вы-

являемость больных на ранних стадиях опухолевого процесса (I – II) составила

-82,8%, показатель запущенности (III - IV стадия) - 16,5%. Одногодичная ле-

тальность составила- 4,7%, активная выявляемость - 21,7%. Контингент боль-

ных данной патологией на конец отчетного года составил 73 549 человек, из

них 54 311 пациентов излечены и наблюдаются 5 лет и более.

С учетом доступности для осмотра данная патология является одной из

немногих, выявляемых в большинстве случаев на ранних стадиях.

Факторы риска: различные фоновые процессы и предопухолевые со-

стояния слизистой оболочки губы.

Фоновые процессы: плоская форма лейкоплакии, хронические язвы и

трещины губ, атмосферный и актинический хейлит. Облигатные предраки:

кожный рог бородавчатый предрак, ограниченный гиперкератоз, кератоаканто-

ма. Факультативные предраки: бородавчатая и эрозивная формы лейкоплакии,

папиллома с ороговением, эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы

красной волчанки и красного плоского лишая, постлучевой хейлит.

Предрасполагающими факторами являются: длительное воздействие

неблагоприятных метеорологических факторов (солнечная радиация, ветер,

резкие колебания температуры воздуха, ионизирующие воздействия).

Воздействие канцерогенных веществ эндогенной и экзогенной природы.

Вредные привычки: курение, алкоголь, жевание различных смесей.

Травмы красной каймы губ: механические: кариозные зубы, острые

края корней зубов, прикусывание губы, химические канцерогены табака, Ви-

русные инфекции (опоясывающий лишай - Herpes zoster), воспалительные и

грибковые заболевания красной каймы губ. Заболевания желудочно-кишечного

тракта, печени. В приложении приведена таблица №1 основных симптомов,

методов первичной диагностики, и возможные варианты лечения рака губы.

*При первичном клиническом осмотре пациента врачом общей практи-

ки или профильными специалистами обязательному обследованию подле-

жат: кожные покровы, полость рта, молочные железы, половые органы, пря-

мая кишка, щитовидная железа, лимфатические узлы.



2. Рак органов полости рта и глотки

В 2006 г. в России впервые в жизни выявлено 10 271 больных раком

органов полости рта и глотки. «Грубый» показатель заболеваемости 100 000

населения составил - 7,4. Среди больных с установленным диагнозом злокаче-

ственного новообразования органов полости рта и глотки у 28,9% диагностиро-

вана в I – II стадия заболевания. Показатель запущенности (III - IV ст.) составил

69,5%, одногодичная летальность - 4,7%, активная выявляемость - 21,7%. Кон-

тингент больных с данной патологией на конец отчетного года составил 41 140

человек, из них 19 973 пациентов излечены и наблюдаются 5 лет и более.

Факторы риска: курение, алкоголь, многократное травмирование сли-

зистой оболочки полости рта, языка (кариозными зубами, острыми краями кор-

ней зубов, протезами и т.п.), жидкие смолы, продукты перегонки нефти у лиц

соответствующих профессий. В приложении приведена таблица №2 основных

симптомов, методов первичной диагностики, и возможные варианты лечения

рака органов полости рта и глотки.

3. Рак гортани

Злокачественные новообразования гортани развиваются преимущест-

венно у мужчин. Рак гортани у мужчин встречается в 8-9 раз чаще, чем у жен-

щин. В 2006 г. в России впервые выявлено 6 406 больных с установленным ди-

агнозом рака гортани. «Грубый» показатель заболеваемости на 100 000 населе-

ния составил 4,55. Отмечается убыль данного показателя за 10-летний период

(1997 - 2006 гг.) на 11,7%. Из числа больных с установленным диагнозом 35,3%

злокачественных новообразований гортани были диагностированы в I – II ста-

дии заболевания, у 45,5% больных диагностирована III стадия, IV стадия у -

17,6%. Одногодичная летальность составила -30,2%, активная выявляемость -

5,2%. На конец отчетного 2006 г. контингент больных, состоявших на учете в

онкологических учреждениях, составил 40 435 человек, из них 22 165 пациен-

тов излечены и наблюдаются 5 лет и более.

Факторы риска: папилломатоз гортани, хронический ларингит, фарин-

гит, пахидермия, курение. Большинство больных раком гортани являются ку-

рильщиками. Риск рака гортани и гортаноглотки у курящих людей во много раз

превышает риск у некурильщиков. У лиц, потребляющих алкоголь в большом

количестве, риск рака гортани значительно повышен. В случае сочетания куре-

ния и употребления алкоголя этот риск повышается еще более значительно.

Такие профессиональные вредности, как контакты с древесной пылью, краска-

ми и некоторыми химическими веществами также могут увеличить риск рака

гортани и гортаноглотки. В приложении приведена таблица №3 основных

симптомов, методов первичной диагностики, и возможные варианты лечения

рака гортани.

4. Рак пищевода

Рак пищевода является относительно редким заболеванием с тяжелым

течением, неблагоприятным прогнозом, относится к категории онкологических

заболеваний с высокой летальностью с момента установления диагноза (62,4%

в 2006г.). Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диаг-

нозом рака пищевода составило в 2006 г. в России 6 621 человек. «Грубый»

показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями пищевода на

100 000 населения составил 4,99. Отмечается убыль «грубого» показателя забо-

леваемости мужского и женского населения на протяжении 1996 - 2006 гг. на

12,2%. Из числа больных раком пищевода 23,2% пациентов имели I – II стадии

заболевания. При этом у 40,6% больных диагностирована III стадия заболева-

ния. Удельный вес больных с опухолевым процессом IV стадии составил 29,6%.

Высок удельный вес больных с неустановленной стадией рака - 6,6%. Показа-

тель выявляемости рака пищевода при проведении профилактических осмотров

составил - 2,9%. На конец отчетного 2006 г. контингент больных с данной па-

тологией, состоявших на учете в онкологических учреждениях, составил 10 464

человек, из них 3 212 пациентов излечены и наблюдаются 5 лет и более.

Факторы риска: хронический атрофический гастрит с кишечной мета-

плазией, ассоциированной с НР – инфекцией, пернициозная анемия, аденома-

тозные полипы желудка, язвенная болезнь желудка, гипертрофическая гастро-

патия (болезнь Менетрие), лица, оперированные на желудке по поводу дброка-

чественных заболеваний более 10 -15 лет назад. Синдром наследственного рака

желудка диффузного типа (HDGC): критерии его наличия: два и более доку-

ментированных случаев диффузного рака желудка среди родственников пер-

вой/второй степени родства, из которых, по меньшей мере, один диагностиро-

ван в возрасте до 50 лет или три и более документированных случаев диффуз-

ного рака желудка среди родственников первой/второй степени родства незави-

симо от возраста. В приложении приведена таблица №5 основных симптомов,

методов первичной диагностики, и возможные варианты лечения рака пищево-

да.

5. Рак трахеи, бронхов, легкого

Злокачественные новообразования трахеи, бронхов, легкого занимают

первое место в структуре заболеваемости населения России злокачественными

новообразованиями. Абсолютное число больных с впервые в жизни установ-

ленным диагнозом рака трахеи, бронхов, легкого составило в 2006 г. в России

53 670 человек. «Грубый» показатель заболеваемости злокачественными ново-

образованиями трахеи, бронхов, легкого на 100 000 населения составил 40,6.

Отмечается убыль «грубого» показателя заболеваемости мужского и женского

населения на протяжении 1996-2006 гг. на 9,66%. Из числа больных раком тра-

хеи, бронхов, легкого 25,6% пациентов имели I – II стадию заболевания. При

этом у 33,8% больных диагностирована III стадия, IV стадия - 34,7%, неуста-

новлена стадия у - 5,9%. Летальность на первом году составила -56,0%, актив-

ная выявляемость - 19,3%. На конец отчетного 2006 г. контингент больных, со-

стоявших на учете в онкологических учреждениях, составил 113 742 человек, из

них 41 523 пациентов излечены и наблюдаются 5 лет и более.

Факторы риска: хронические воспалительные заболевания легких. В

возникновении рака легкого существенная роль отводится факторам окружаю-

щей среды (загрязнение атмосферы канцерогенами), в том числе продуктам

табакокурения. Профессиональные вредности (контакт с асбестом, бериллием,

ураном или радоном). Имеется много данных о значении отягощенной наслед-

ственности, в том числе и иммунодефицитные состояния. В приложении приве-

дена таблица №6 основных симптомов, методов первичной диагностики, и

возможные варианты лечения рака трахеи, бронхов легкого.

6. Меланома кожи

В 2006 г. в России впервые в жизни выявлено 7 069 больных мелано-

мой кожи. «Грубый» показатель заболеваемости на 100 000 населения) составил

4,8. Прирост показателя заболеваемости за 1997 - 2006 гг. достиг - 47,1%. Вы-

являемость больных на ранних стадиях опухолевого процесса (I – II) составила

64,9%, показатель запущенности (III - IV ст.) 31,8%. Летальность на первом

году с момента установления диагноза составила 14,2%, активная выявляемость

- 9,5%. Контингент больных с данной патологией на конец отчетного года со-

ставил - 56 511 человек, из них 30 528 пациентов излечены и наблюдаются 5 лет

и более.

Группы риска

Лица, которые по роду своей профессиональной деятельности большую

часть времени находятся под воздействием УФ-радиации, а также регулярно

проводящие отпуск в низких географических широтах. Лица, которые по роду

своей профессиональной деятельности постоянно имеют контакт с различными

химическими канцерогенами, ионизирующей радиацией и электромагнитным

излучением. Лица с нарушением пигментации организма (так называемый свет-

лый фенотип). Лица с генетически детерминированным или приобретенным

иммунодефицитом. Родственники больных меланомой кожи. Лица, длительное

время принимающие гормональные препараты. Лица, пигментные невусы кото-

рых постоянно подвергаются механической травматизации. Лица с династиче-

ским невусным синдромом. Лица, имеющие пигментные невусы кожи размером

1,5см и более визуально черной или темно-коричневой окраски. Лица, имею-

щие на коже более 50 пигментных невусов любого размера. Женщины в период

беременности и лактации.

Клинические признаки активизации невуса: Быстрый рост невуса,

ранее неизменного или медленно увеличивающегося, появление уплотнения

или асимметрии любого участка невуса, появление чувства ощущения невуса

(покалывание, зуд, жжение, напряжение), любое изменение уровня пигмента-

ции (увеличение, уменьшение), появление венчика гиперемии вокруг невуса,

выпадение волос с поверхности невуса, появление трещин, папилломатозных

выростов, кровоточивости невуса. В приложении приведена таблица №9 ос-

новных симптомов, методов первичной диагностики, и возможные варианты

лечения меланомы кожи.

7. Другие новообразования кожи

В последние годы отмечается тенденция к росту злокачественных опу-

холей кожи. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется более 50 тыс.

новых случаев рака кожи. В 2006 г. абсолютное число больных с впервые в

жизни установленным диагнозом рака кожи составило 52 997 человек. «Гру-

бый» показатель заболеваемости в 2006 г. достиг 39,4 (на 100 000 населения).

Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи характеризуется выраженным положительным трендом. За период 1996-2006 гг. прирост показателя составил 28,6%. Не случайно в общей структуре злокачественных новообразований злокачественные эпителиальные опухоли кожи (базалиома, плоскоклеточный рак) в большинстве стран стабильно занимают высокие

ранговые места (II - IV, а иногда и I). Доля больных с опухолевым процессом I –II стадии составила 94,4%, III стадии - 3,6%, в IV -0,7%.Несмотря на то, что кожные покровы относятся к визуальным локали-

зациям и подлежат обязательному осмотру, удельный вес запущенных форм

злокачественных новообразований кожи среди пациентов, впервые обратив-

шихся к врачам, составляет -5,0%, Показатель выявляемости злокачественных

новообразований кожи при проведении профилактических осмотров составил -

20,2%. На конец отчетного 2006 г. контингент больных, состоявших на учете в

онкологических учреждениях, составил 324 577 человек, из них 104 472 паци-

ентов излечены и наблюдаются 5 лет и более.

Факторы риска: определяются региональными климатическими осо-

бенностями, высокой инсоляцией, демографической ситуацией (увеличение

контингентов лиц старшего и преклонного возраста). Возраст является одним

из основных факторов, с которым наиболее отчетливо связано развитие заболе-

вания. В приложении приведена таблица №10 основных симптомов, методов

первичной диагностики, и возможные варианты лечения других новообразова-

ний кожи.

8. Рак щитовидной железы

Заболеваемость злокачественными новообразованиями щитовидной

железы в России имеет тенденцию к росту. Число больных с впервые в жизни

установленным диагнозом злокачественного новообразования щитовидной же-

лезы в 2006 г. составило 8 582 человек. «Грубый» показатель заболеваемости на

100 000 населения достиг 6,24. Динамика заболеваемости злокачественными

новообразованиями щитовидной железы характеризуется выраженным положи-

тельным трендом. За период 1996-2006 гг. прирост показателя составил 46,8%.

Доля больных с опухолевым процессом I - II стадии составила 75,0%, III -

15,4%. У 8,5% пациентов при установлении диагноза были выявлены метастазы

в отдаленных органах. Активная выявляемость составила - 16,7%. На конец

2006 г. контингент больных, состоявших на учете в онкологических учрежде-

ниях, составил 94 478 человекu1088, из них 57 249 пациентов излечены и наблюдают-

ся 5 лет и более.

Факторы риска: доброкачественные новообразования щитовидной же-

лезы (коллоидный узел, инволютивный узел, аденома, киста), многоузловой

зоб, диффузный зоб, высокий титр антитиреоидных антител (хронический лим-

фоцитарный тиреоидит). Повышенный уровень секреции тиреотропного гормо-

на гипофиза (наблюдается чаще у людей, живущих в эндемичных по зобу зо-

нах), рентгеновское или другое облучение области головы и шеи, верхнего сре-

достения, проведенные с диагностической и/ или лечебной целью в детском и

юношеском возрасте. Особое значение в развитии рака щитовидной желе-

зы имеет сочетание внешнего облучения указанных областей с внутренним об-

лучением инкорпорированными радионуклидами йода при загрязнении окру-

жающей среды радиоактивными веществами. Наличие в семейном анамнезе

случаев рака щитовидной железы, рак другой доли щитовидной железы в анам-

незе. В приложении приведена таблица №16 основных симптомов, методов

первичной диагностики, и возможные варианты лечения рака щитовидной же-

лезы.

9. Заболевания кроветворной и лимфатической ткани

В 2006 г. 21 128 больным в России был установлен диагноз гемоблсто-

за. Доля больных, выявленных при профилактических осмотрах, составила для

злокачественных лимфом 3,9%, для лейкемий - 3,7%. Выявляемость лимфом III

стадии составила 33,2%, III – 20,6%, IV – 14,4%. Одногодичная летальность

для лимфом составила -23,7%, для лейкемий – 29,6%. «Грубый» показатель за-

болеваемости всеми злокачественными новообразованиями кроветворной и

лимфатической ткани на 100 000 населения в совокупности составил 15,5. За

период 1996-2006 гг. прирост показателя составил 24,9%. На конец отчетного

2006 г. контингент больных со злокачественными новообразованиями крове-

творной и лимфатической ткани в совокупности составил 135 428 человек, из

них 63 844 пациентов излечены и наблюдаются 5 лет и более.

Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина) – наиболее часто встречаю-

щееся опухолевое заболевание кроветворных органов, характеризующееся уве-

личением лимфатических узлов. Характерной особенностью лимфогранулема-

тоза является локальность процесса на ранних стадиях развития болезни с по-

степенным вовлечением в процесс лимфоузлов пограничных областей. Оконча-

тельный диагноз и выбор варианта лечения возможны только после удаления и

гистологического исследования одного из измененных лимфатических узлов. В

приложении приведена таблица №17 основных симптомов, методов первичной

диагностики, и возможные варианты лечения заболеваний кроветворной и

лимфатической ткани.

ДЕОНТОЛОГИЯ И ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ

НАСТОРОЖЕННОСТЬ В РАБОТЕ ВРАЧА ОБЩЕЙ

ПРАКТИКИ

Взаимоотношения врача с онкологическим больным должны строиться

на основе внимания и сочувствия в зависимости от категории больных.

Больные с подозрением на рак. В большинстве случаев предположение

о раке и необходимость обследования в онкологическом диспансере возникает,

если у больного в течение некоторого времени наблюдаются симптомы какого-

либо заболевания, вызывающие тревогу. Этих больных следует ориентировать

на необходимость консультации онколога с целью исключения злокачественно-

го новообразования. Если подозрение на рак возникает случайно (при обследо-

вании пациента, не предъявлявшего серьезных жалоб или при проведении про-

филактического осмотра), то для таких людей направление к онкологу является

неожиданным. Им следует объяснить, что выявленные изменения могут ока-

заться предопухолевыми и нужно проконсультироваться с онкологом.

Больные с установленным диагнозом - рак. Перед врачом общей

практики стоит задача подготовить больного к мысли о возможности операции

или другого специального лечения. Система убеждений может строиться по

принципу, что и при подозрении на рак может понадобиться оперативное, хи-

миотерапевтическое или лучевое лечение. Сообщить больному, что у него рак,

не всегда целесообразно, так как из-за распространенности процесса или сопут-

ствующей патологии лечение в онкологическом диспансере может быть невоз-

можным. Лучше ориентировать больного на то, что окончательное решение о

выборе метода лечения будет принято после дополнительного обследования

больного в онкологическом учреждении. Информация о факте обращения за

медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболе-

вания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, состав-

ляют врачебную тайну. Пациенту должна быть подтверждена гарантия конфи-

денциальности передаваемых им сведений. Не допускается разглашение сведе-

ний, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должно-

стным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения

научных исследований, публикаций в научной литературе, использования этих

сведений и в иных целях.

Психологическая подготовка пациента к предстоящему лечению

Больной понимает необходимость тщательного обследования и лече-

ния, но боязнь операции и других видов специального лечения (лучевого, хи-

миотерапевтического) настораживает пациента и может быть причиной отказа

от предлагаемого лечения.

Причины отказа от лечения могут быть следующие:

- необоснованное, но очень стойкое представление о возможности из-

лечиться травами или другими (нередко ядовитыми) средствами. Сложность

для врача состоит в том, что больной нередко ориентирован на наличие у него

доброкачественного процесса, при котором те или иные народные средства мо-

гут быть использованы. В таких случаях внимание больного следует заострить

на возможности возникновения у него опасных осложнений или развития зло-

качественной опухоли при задержке с лечением;

- реакция отрицания, при которой больной в связи с хорошим самочув-

ствием не верит в необходимость лечения. Таким больным необходимо разъяс-

нить серьезность положения, указать на то, что заболевание будет прогрессиро-

вать, и что риск при операции меньше, чем опасность самой болезни. Если врач

вынужден сказать больному об опухоли, то желательно говорить это не в виде

достоверности, а только как серьезное предположение. Если больного все-таки

не удается побудить к лечению, то врач может оказаться вынужденным сказать

правду. В этой ситуации нужно привести доказательства, что опухоль вполне

поддается лечению;

- больного пугает неполноценное существование после операции. Та-

кие переживания вполне обоснованы, но поскольку иной возможности излече-

ния нет, то врач обязан убедить больного в необходимости оперативного вме-

шательства.

- неверие больного в возможность излечения. Обычно это аргументи-

руется на случайных собственных наблюдениях или на негативной информа-

ции, полученной от людей мало сведущих в онкологии. Эти больные находятся

в подавленном состоянии. В таких случаях врач должен убедить больного, что

окончательный диагноз станет, ясен только после микроскопического исследо-

вания препарата и, если будет обнаружен рак, то опухоль может быть излечена.

В то же время отказ от лечения и потеря времени приведут к распространению

опухоли, и прогноз может быть неблагоприятным;

- боязнь за исход операции может быть обусловлена сопутствующими

или перенесенными заболеваниями сердца или других органов. В таких случаях

19

нужно, не затягивая времени, провести обследование и начать в амбулаторных

условиях коррекцию имеющихся нарушений, если это возможно. Больному

нужно разъяснить, что в стационаре перед решением вопроса об операции ему

проведут соответствующее лечение, которое обеспечит безопасность оператив-

ного вмешательства.

ПРОФИЛАКТИКА В ОНКОЛОГИИ

Комплексная профилактика злокачественных новообразований вклю-

чает первичную (доклиническую), вторичную (клиническую).

Под первичной профилактикой злокачественных новообразований

понимается предупреждение возникновения злокачественных опухолей

и предшествующих им предопухолевых состояний путем устранения или ней-

трализации воздействий неблагоприятных факторов окружающей среды

и образа жизни, а также путем повышения неспецифической резистентности

организма. В соответствии с современными данными о механизмах канцероге-

неза у человека и роли воздействия канцерогенных факторов в возникновении

онкологических заболеваний, первичная профилактика рака проводится

по следующим направлениям.

Онкогигиеническая профилактика, т.е. выявление и устранение воз-

можности действия на человека канцерогенных факторов окружающей среды,

а также выявление и использование возможностей уменьшения опасностей та-

кого воздействия. Спектр форм воздействия в этом направлении чрезвычайно

обширен, и можно конкретизировать лишь основные из них. Такими являются

образ жизни и питание человека.

Ведущее значение в оздоровлении образа жизни придается контролю

курения. По данным литературы атрибутивный риск рака легкого, т.е. доля

случаев этого заболевания, вызванных курением, составляет 80–90% у мужчин

и - 70% у женщин. Велика роль курения в возникновении рака пищевода, под-

желудочной железы, мочевого пузыря. Большое значение в возникновении зло-

качественных опухолей придается действию ионизирующих излучений, ультра-

фиолетовому облучению, а также неионизирующим электромагнитным излуче-

ниям радио- и микроволнового диапазона. Установлена отчетливая связь между

стрессовыми ситуациями (событиями) в жизни человека и возникновением зло-

качественных новообразований. Риск возникновения этих заболеваний резко

возрастает при эмоциональной подавленности невротического характера вслед-

ствие нервно-психической травмы.

Важное значение в возникновении опухолевых заболеваний имеет ха-

рактер питания (диеты) человека. Рекомендуемая сбалансированная диета

должна содержать невысокое количество жиров, особенно насыщенных,

не более - 75,0 в день для мужчин и 50,0 - для женщин. Она должна быть богата

продуктами растительного происхождения и витаминами, особенно А, В, С, Е,

которые оказывают на канцерогенез ингибирующее воздействие. Перечень

факторов и воздействий на канцерогенез не ограничивается перечисленными

выше и является достаточно обширным.

Биохимическая профилактика имеет целью предотвращение бласто-

матозного эффекта от действия канцерогенов путем применения определенных

химических препаратов и соединений. Так, например, общеизвестна роль нит-

ратно-нитритного загрязнения окружающей среды в развитии, прежде всего

злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, который яв-

ляется основным путем их проникновения в организм человека. При среднем

потреблении с водой и пищевыми продуктами 1 миллимоля этих химических

соединений в сутки смертность от рака желудка составляет 6 на 100 000 насе-

ления в год (США), а при нагрузке в 4,5 миллимоля в сутки этот показатель

возрастает до 43 на 100 000 населения (Япония). Канцерогенное воздействие

воды и пищи возрастает также в случае загрязнения водоисточников соедине-

ниями мышьяка, галогенов, а также загрязнения воздушной среды различными

химическими веществами и особенно асбестовой пылью, бластомогенное дей-

ствие которой при поступлении ее в организм ингаляционным путем

в настоящее время является общепризнанным. Канцерогены химического про-

исхождения окружают человека и в бытовой обстановке: полициклические

ароматические углеводороды (ПАУ) и окислы азота - при сжигании газа, фор-

мальдегид и смолы содержатся в пластиках, нитросоединения появляются

в дыму при жарении пищи и т.д. Биохимическому направлению в профилактике

онкологических заболеваний придается большое значение, однако реализация

возможностей этого направления представляется сложной: многие специалисты

считают, что для организации мероприятий по предотвращению бластоматоз-

ного действия химических канцерогенов и контроля эффективности мер защи-

ты необходим биохимический мониторинг. Теоретически эффективность меро-

приятий по онкогигиенической и биохимической профилактике оценивается

снижением онкологической заболеваемости на 70–80%. По данным МАИР 80–

90% злокачественных новообразований детерминировано средовыми фактора-

ми.

К числу других направлений профилактики злокачественных новообра-

зований относится медико-генетическая профилактика путем выделения се-

мей с наследуемыми предрасположенностями к предопухолевым и опухолевым

заболеваниям, лиц с хромосомной нестабильностью и организация мероприя-

тий по снижению опасности возможного действия на них канцерогенных фак-

торов. В механизмах наследственной предрасположенности часто решающее

значение имеют эндокринные факторы. Так, дочери матери, больной раком мо-

лочной железы, имеют риск заболеть этим заболеванием в 4,5 раза выше, чем

их сверстницы, не имеющие такого анамнеза. Сестры больной раком молочной

железы, если их мать страдала этим же заболеванием, имеют вероятность воз-

никновения такой опухоли в 47–51 раз выше, чем их сверстницы

с неотягощенной наследственностью. Женщинам, имеющим отягощенный

анамнез относительно рака молочной железы, не рекомендуется грудное

вскармливание детей, употребление кофе, прием некоторых медикаментов,

особенно резерпина и группы раувольфии. Доброкачественные опухоли молоч-

ной железы среди женщин, имеющих это заболевание в семейном анамнезе,

встречаются в 4 раза чаще.

Иммунобиологическая профилактика проводится путем выделения

людей или формирования групп с иммунологической недостаточностью

и организации мероприятий по ее коррекции или устранению одновременно

с защитой от возможных канцерогенных воздействий. Это направление приоб-

ретает особо важное значение при продолжительной иммунодепрессивной те-

рапии после гомологичной пересадки органов и тканей, а также при лечении

аутоиммунных заболеваний.

Эндокринно-возрастная профилактика проводится путем выявления

и коррекции дисгормональных состояний и возрастных нарушений гомеостаза,

способствующих возникновению и развитию злокачественных новообразова-

ний.

Теоретическая эффективность каждого из этих направлений оценивает-

ся снижением онкологической заболеваемости на 10%. Стратегической целью

этого раздела профилактики рака является снижение онкологической заболе-

ваемости населения.

Вторичная профилактика злокачественных новообразований пред-

ставляет комплекс мероприятий, направленных на выявление предопухолевых

заболеваний, раннюю диагностику онкологических заболеваний, что обеспечи-

вает эффективность их хирургического (и других видов противоопухолевого)

лечения. В осуществлении этого вида профилактики имеет применение цитоло-

гических, гистологических, эндоскопических, рентгенологических и других

специальных методов обследования.



Заключение

Диспансеризация населения, формирование групп повышенного онко-

логического риска и их углубленное обследование позволяют повысить выяв-

ляемость предраковых заболеваний и злокачественных новообразований на

ранних стадиях, особенно для визуальных локализаций.

23

ПРИЛОЖЕНИЕ

Таблица №1

СИМПТОМАТИКА И ДИАГНОСТИКА РАКА ГУБЫ



Симптомы

опухолевой патологии

Тактика ведения

пациента

Возможные виды

специального лечения



Болезненное или

безболезненное уплотне-

ние или

шероховатая бляшка,

слегка возвышающаяся

над окружающими тканя-

ми, или сосочкового вида

кровоточащая поверх-

ность, длительно незажи-

вающая язва с валикооб-

разными краями, крово-

точивость при контакте.

Увеличение лимфатиче-

ских узлов подбородоч-

ной, подчелюстной облас-

тей.

Клинический осмотр*

Цитологическое, гисто-

логическое

исследования (морфоло-

гическая верификация

диагноза)

Пункция увеличенного

лимфатического узла.

Консультация онколога

(уточняющая диагности-

ка)

Хирургическое

Лучевая терапия

Фотодинамическая тера-

пия

(ФДТ)

Лазерная хирургия

Комбинированное

Комплексное лечение

Лечение в специализиро-

ванном онкологическом

стационаре





24

Таблица №2

СИМПТОМАТИКА И ДИАГНОСТИКА РАКА ОРГАНОВ

ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ

Симптомы опухо-

левой патологии

Тактика ведения

пациента

Возможные виды

специального лечения



Наличие длительно

незаживающей язвы

во рту, непроходя-

щая боль в полости

рта. Припухлость

или утолщение ще-

ки.

Белые или красные

пятна на деснах,

языке, миндалинах

или слизистой обо-

лочке полости рта.

Ощущение инород-

ного тела при гло-

тании. Затруднение

жевания или глота-

ния.

Затруднение движе-

ния челюстью или

языком.

Онемение языка.

Появление припух-

лости на шее.

Клинический осмотр*

и пальпация

Фиброларингоскопия с

гистологическим, цитоло-

гическим

исследованием

(морфологическая вери-

фикация

диагноза)

Консультация онколога

(уточняющая диагности-

ка)

Комбинированное

комплексное

лечение

Реконструктивно-

пластические

операции

Лечение в специализиро-

ванном онкологическом

стационаре





25

Таблица №3

СИМПТОМАТИКА И ДИАГНОСТИКА РАКА ГОРТАНИ



Симптомы

опухолевой пато-

логии

Тактика ведения

пациента

Возможные виды

специального лечения



Першение или ще-

котание в

горле.

Ощущение присут-

ствия в горле ино-

родного тела, посто-

янное желание от-

кашляться.

Кашель, иногда по-

кашливание. Охрип-

лость или только

изменение тембра

голоса.

Неловкость и боли

при глотании Увеличение лимфа-

тических узлов на

шее. Непроходящая боль

в горле

Затруднение глота-

ния или боль при

глотании

Непроходящая боль

в ухе.

Затрудненное дыха-

ние. Похудение.

Осиплость голоса на

протяжении 2 и бо-

лее недель . Клинический осмотр*

Фиброларингоскопия

Гистологичес –

кое и цитологическое ис-

следования биоптата.

УЗИ лимфатических узлов

шейно-надключичных зон

и передневерхнего средо-

стения.

Компьютерная томогра-

фия (КТ) гортани



Консультация онколога

(уточняющая диагности-

ка)

Лучевая терапия

Хирургическое лечение

Комбинированное

комплексное

лечение

Реконструктивно - пласти-

ческие

Операции

Лечение в специализиро-

ванном онкологическом

стационаре





Таблица №6

СИМПТОМАТИКА И ДИАГНОСТИКА РАКА

ТРАХЕИ, БРОНХОВ ЛЕГКОГО

Симптомы

опухолевой пато-

логии

Тактика ведения

пациента

Возможные виды

специального лечения



Длительный ка-

шель, сухой или с

мокротой, крово-

харканье, Измене-

ние характера каш-

ля у курильщиков.

Одышка.

Боль в грудной

клетке.

Слабость.

Беспричинное по-

вышение темпера-

туры тела.

Общая слабость,

похудание.

Клинический осмотр*

Рентгенологические ме-

тоды с цифровой обра-

боткой получаемых дан-

ных

Трахеобронхоскопия с

биопсией

Трансторакальная био-

псия опухоли

Цитологическое и гисто-

логическое

исследования

Консультация онколога

(уточняющая диагности-

ка, при возможности КТ.)

Хирургическое

Комбинированное

комплексное лечение

Фотодинамическая терапия

(ФДТ)

Малоинвазивные

видеоэндоскопические

операции

Фотодинамическая терапия

(ФДТ) при I стадии заболе-

вания и противопоказаниях

к операции

Лечение в специализиро-

ванном онкологическом

стационаре







Таблица №9

СИМПТОМАТИКА И ДИАГНОСТИКА МЕЛАНОМЫ КОЖИ

Симптомы

опухолевой патоло-

гии

Тактика ведения

пациента

Возможные виды

специального лечения



Безболезненные уп-

лотнения или дли-

тельно незаживающие

язвы на коже, разрас-

тания в некоторых

участках кожи в виде

бородавок

Изменение цвета дав-

но существующей

родинки, появление

зуда, покалывания в

области родинки -

увеличение, уплотне-

ние или кровоточи-

вость родимого пятна,

увеличение лимфати-

ческих узлов.

Клинический осмотр*

Флуоресцентная диагности-

ка

Цитологическое исследова-

ние мазков с поверхности

опухоли

Гистологическое

исследование (морфологи-

ческая верификация диаг-

ноза)

УЗИ зон регионарных

лимфатических узлов для

меланомы кожи

Определениу уровня онко-

маркера S 100 в сыворотке

крови (для меланомы кожи)

Консультация онколога

(уточняющая диагностика)

Хирургическое

Комбинированное

лечение

Лазерная хирургия





31

Таблица №10

СИМПТОМАТИКА И ДИАГНОСТИКА

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ КОЖИ

Симптомы

опухолевой патоло-

гии

Тактика ведения

пациента

Возможные виды

специального лечения



Безболезненные уп-

лотнения или дли-

тельно незаживаю-

щие язвы на коже

Разрастания в неко-

торых участках кожи

в виде бородавок

Изменение цвета дав-

но существующей

родинки, появление

зуда, Покалывания в

области родинки

Увеличение, уплот-

нение или кровоточи-

вость родимого пят-

на, Увеличение лим-

фатических узлов.

Клинический осмотр*

Флуоресцентная диагно-

стика

Цитологическое иссле-

дование мазков с по-

верхности опухоли

Гистологическое

исследование (морфоло-

гическая верификация

диагноза – биопсия с

краев язвы или соскоб

для цитологического

исследования)

УЗИ зон регионарных

лимфатических узлов для

меланомы кожи

Консультация онколога

(уточняющая диагности-

ка)

Хирургическое

Комбинированное

лечение

Фотодинамическая тера-

пия (ФДТ)

Близкофокусная R- тера-

пия

Криогенные технологии

Ультразвуковая хирургия

Лазерная хирургия





Таблица №16

СИМПТОМАТИКА И ДИАГНОСТИКА

РАКА ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

Симптомы

опухолевой патологии

Тактика ведения

пациента

Возможные виды

специального лечения



Уплотнение (опухоле-

вое образование) на

шее, причем иногда бы-

строрастущее. Боль в

области шеи, иногда

распространяющаяся на

область уха.

Охриплость голоса,

нарушение глотания.

Затрудненное дыхание.

Кашель, не связанный с

инфекционным заболе-

ванием.

Клинический осмотр*,

пальпация

УЗИ щитовидной желе-

зы и шейных лимфоуз-

лов

Пункция узлового уп-

лотнения

_____под контролем УЗИ

Цитологическое иссле-

дование

(морфологическая ве-

рификация диагноза)

Консультация онколога

(уточняющая диагно-

стика)

Хирургическое

Комбинированное

комплексное

лечение

Малоинвазивные опера-

ции





Таблица №17

СИМПТОМАТИКА И ДИАГНОСТИКА РАКА ЗАБОЛЕВАНИЙКРОВЕ-

ТВОРНОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТКАНИ



Симптомы

опухолевой патологии Тактика ведения

пациента



Возможные виды

специального лечения



Увеличенные лимфоуз-

лы могут встречаться

на шее, в подмышеч-

ных областях, брюшной

и грудной полости, па-

ховых и других облас-

тях и др. Пораженный

лимфатический узел

достаточно больших

размеров (до несколь-

ких сантиметров и

больше),

болезненный или без-

болезненный при паль-

пации.

Характерными симпто-

мами лимфогрануле-

матоза являются: по-

вышение температуры

тела, упорный кожный

зуд, обильный пот, осо-

бенно по ночам.

Общие симптомы:

слабость, похудание

Клинический осмотр*

Пальпация перифери-

ческих лимфоузлов

шейных, надключич-

ных, подмышечных и

паховых областей.

Клинический анализ

крови +тромбоциты

УЗИ зон увеличенных

лимфоузлов и смежных

регионарных зон.

Цитологическое иссле-

дование увеличенного

лимфоузла ,

при необходимости

биопсия

(морфологическая ве-

рификация диагноза)

Консультация онколога

и гематолога (уточ-

няющая диагностика)

Стернальная пункция

по показаниям



В зависимости от оконча-

тельного диагноза в спе-

циализированном гемато-

логическом или онкологи-

ческом учреждении

Окончательный диагноз и

выбор варианта лечения

возможны только после

удаления и гистологиче-

ского исследования одно-

го из измененных лимфа-

тических узлов__


 
 


Вернуться назад | Вернуться Наверх
© 2010-2020 WWW.OGH.RU Авторы: Федотов А.П. alesandersf@yandex.ru Иванов И.И. dr_slap@mail.ru
Яндекс цитирования