Карта сайта Обратная связь
Опухоли щитовидной железы
Современные возможности диагностики и лечения опухолей кожи
Рак слизистой оболочки полости рта
Алгоритмы выявления онкологических заболеваний
Сравнительная характеристика возможных вариантов лечения рака орофаринголарингеальной области
Трахеостомия

Сравнительная характеристика возможных вариантов лечения рака орофаринголарингеальной области
Федотов А.П. 2004

 Опухоли орофаринголарингеальной области составляют большой процент среди структуры общей заболеваемости раком населения России 15-20%. За последние 15 лет отмечается рост опухолевой патологии данной локализации на 15-17%. (Пачес 1971г., Матякин 2002г.). На первое место выходят опухоли слизистой оболочки дна полости рта, языка и ротоглотки 30-50%, второе место занимают опухоли гортани и гортаноглотки 15-35% и значительно реже встречаются поражения слизистой околоносовых пазух.

Несмотря на то, что опухоли данных локализаций относятся к «визуальным» т.е. легкодоступными для визуального определения наличия опухоли, около 2/3 больных поступают на специализированное лечение с местнораспространенными опухолевыми процессами (III – IV стадии). Первоначально больные обращаются к стоматологам или лор-врачам, в течение нескольких недель, проводится консервативная терапия чаще без эффекта и только потом направляются к онкологу. Длительным оказывается путь больного и на этапе обследования перед госпитализацией в специализированное отделение и началом лечения.

Около 90 % больных – это люди работоспособного возраста (30-60 лет) и вопрос данном случае встает не только о радикальности проводимого лечения, но и о повышении качества жизни больного после проведенного лечения и возможности сохранения работоспособности. Около 15-20% больных отказываются от проведения радикального лечения по причине утраты после лечения возможности нормально общения с окружающими (Ольшанский 2002г.).

Разрабатываются и усовершенствуются методики реабилитации больных после проводимого лечения. В своевременном обращении больного за специализированной медицинской помощью играет важную роль социальный статус больных. Позднее обращение больного за медицинской помощью наиболее характерно для больных страдающих заболеваниями гортани и гортаноглотки на стадии, когда появляются болезненные ощущения, и распространенность опухоли соответствует 3-4 стадии опухолевого процесса.

Предлагаемый в этих случаях радикальный комбинированный метод лечения, включающий калечащую операцию наиболее распространен в практике. Зачастую больным проводится паллиативная лучевая терапия как самостоятельный метод лечения (около 45-55%), при котором пятилетняя выживаемость не превышает 5-10% (Ольшанский В.О. и др., 1989г., Погосов В.С. и др.,1988г., Воробьев Ю.И. и др.,1991г). Чаще всего такому методу лечения подвергаются больные с поражением тканей дна полости рта, ротоглотки и гортаноглотки 40-60%. При использовании комбинированного метода лечения при местнораспространенном раке слизистой оболочки дна полости рта, языка, гортаноглотки показатель пятилетней выживаемости увеличивается до 35-52% (Пачес А.И и др., 1988г., Любаев В.Л. и др., 1993, Ольшанский В.О. и др., 1989г.

Традиционно для лечения опухолей головы и шеи применяется лучевой, хирургический и комбинированный метод лечения. Методики хирургических вмешательств в этой зоне сложны и многообразны из-за анатомо-топографических особенностей и различных биологических характеристик опухолевых процессов. Из-за местной распространенности опухолевого процесса и сопряженных с ней осложнений (кровотечение, сопутствующее воспаление) возможности хирургического лечения ограничены.

При местнораспространенных опухолях как правило требуется выполнение обширных калечащих хирургических вмешательств, приводящих к инвалидизации и выраженным косметическим дефектам. Многочисленные клинические исследования показали, что неудачи оперативного лечения, к которым, в первую очередь можно отнести развитие местных рецидивов обусловлено рядом причин: нерадикальное удаление первичного очага из-за микроинфильтрации злокачественными клетками пограничных тканей, дессиминация опухолевых клеток по операционной ране, кровеносным и лимфатическим сосудам во время оперативного вмешательства.

Повреждающее действие ионизирующих излучений ведет к изменению биологического потенциала опухоли из-за гибели радиочувствительных, наиболее злокачественных клеточных популяций, которые обычно локализуются по периферии новообразования и в зонах их микроскопического распространения и, что особенно важно, из-за разрушения клоногенных пролиферирующих клеток снижаются имплантационные способности клеток. (Чиссов В.И. и др.1989г.,Powers W. 1967г.). Проблемы повышения эффективности комбинированного лечения также увязываются с поиском средств, селективно усиливающих противоопухолевое воздействие ионизирующих излучений.

Эти работы особенно важны при лечении больных местно-распространенным неоперабельным раком. При изучении этой проблемы исследуются такие радиомодификаторы как локальная электромагнитная гипертермия, гипербарическая оксигенация, противоопухолевые лекарственные препараты, нетрадиционные режимы фракционирования и их сочетания. В 50-е годы впервые были испытаны в клинике при лечении опухолевых заболеваний кроветворной системы химические противоопухолевые препараты - производные иприта (Gilman A., Philips F.S., 1946).

В нашей стране систематические исследования по химиотерапии опухолей начали проводиться с 1945-46г. в Москве во Всесоюзном научно-исследовательском химико-фармацевтическом институте и в Ленинграде в институте онкологии им. Н.Н.Петрова (Ларионов Л.Ф., 1962; Чернов В.А., 1964). Лекарственное противоопухолевое лечение при традиционных способах введения и стандартных дозах химиопрепаратов малоэффективно и не нашло широкого применения.

 В течение последних 10 лет подходы к лечению местнораспространеного рака головы и шеи существенно изменились благодаря появлению новых активных противоопухолевых препаратов, в частности, содержащих платину. Сочетание их с 5-фторурацилом привело к разработке ноадьювантной или индукционной химиотерапии, что увеличило долю больных, которым может быть проведена радикальная лучевая терапия, с 30 до 70% ( Возный Э.К., 1993; Переводчикова Н.И., 1996; Карасева В.В., 1995; Goepfert H.,1987).

 В 90-е годы в онкологическую практику вошли препараты из группы таксанов. В комбинации с препаратами платины они показали высокую противоопухолевую активность у больных с местнораспространенным злокачественным процессом слизистой оболочки полости рта и глотки. Внедрение активных противоопухолевых препаратов в терапию злокачественных опухолей полости рта и глотки, обработка дози режимов, различных комбинаций, одновременности или последовательности их применения с лучевой терапией, а также определение значимости оперативного вмешательства являются на сегодняшний день одной из важных проблем клинической онкологии. ( Харченко В.П. 1999, Воробьев Ю.И., 1999-2001, Бяхов М.Ю., 1999-2000).

Возможности хирургического лечения злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта, рото- и гортаноглотки.

Активная разработка хирургических методов лечения рака орофарингеальной области началась еще с конца XIX века ( Барсов К.М., 1875; Склифосовский Н.В., 1880; Зыков В.М., 1901; Koher T/? 1880,1911). Многие операции, оправданные с онкологических позиций, весьма травматичны, приводят больного к глубокой инвалидизации, и часто являются основной причиной отказа больного от хирургического лечения. В связи с успехами лучевой и лекарственной терапии за последние десять лет изменились методические и технические аспекты оперативных вмешательств. Б

Были созданы предпосылки для выполнения уменьшенных по объему, экономных, органосохраняющих и одновременно функционально-щадящих операций. Последние в сочетании с лучевой терапией и/или противоопухолевой химиотерапией в ряде ситуаций дают результаты не хуже, чем расширенные операции. (Чиссов В.И., 1989, Ольшанский В.О., 1991; Битюцкий П.Г.,1991, Трофимов Е.И., 1991; Любаев В.Л. 1990.)

Наряду с этим стремительное развитие пластической хирургии в последние 20 лет значительно расширило возможности проведения радикальных вмешательств у больных с местнораспространенными опухолями головы и шеи, когда появились возможности удаления больших объемов тканей в разных анатомических областях с адекватным замещением дефектов мягких тканей и костных структур в одно- или двухэтапной пластической операции. (Неробеев А.И., Плотников Н.А. с соавт., 1997; Чиссов В.И., Решетов И.В., Кравцов С.А., 1993; Pompei S., Caravelli G. 1997).

Диапазон возможностей пластической хирургии при замещении различного размера, локализации и формы послеоперационного дефекта в области головы и шеи большой и разнообразный: от простого кожно-жирового лоскута до микрососудистого трансплантата, включающего весь комплекс необходимых тканей – кожи, клетчатки, мышцы и кости. Достижение радикального удаления опухоли, оптимального вмешательства на путях лимфооттока и замещение дефекта требует от хирургов-онкологов владения всем арсеналом реконструктивных вмешательств. (Милованов Н.О., 1994; Berger A., 1994).

Использование дифференцированного подхода к выполнению костно-реконструктивных операций на тканях орофарингеальной зоны при раке слизистой оболочки с учетом локализации процесса и распространенности его позволяет выбрать оптимальный вид реконструктивного пособия, приводящего к снижению частоты местных послеоперационных осложнений с лучшими функциональными и косметическими результатами при высоком показателе 5-летней выживаемости (Кропотов М.А., Матякин Е.Г., . Федотенко С.П., 2000).

Уменьшение объема операции возможно только при дополнительном противоопухолевом воздействии, которое дополняет и усиливает лучевое и хирургическое лечение. Еще на доклинической фазе опухолевого роста, наблюдается отделение злокачественных клеток от первичного очага и распространение их по лимфатическим и кровеносной системам. Отмечается высокая степень жизнеспособности и приживления опухолевых клеток при попадании их на раневую поверхность, в другие органы и ткани с током крови и лимфы (Чиссов В.И. и др., 1989).

Указанные особенности злокачественных опухолей являются одной из основных причин низкой эффективности современных методов лечения, применяемых в отдельности, и обосновывают целесообразность комплексного противоопухолевого воздействия. Хирургический метод лечения злокачественных опухолей орофаринголарингеальной зоны на данном этапе применяется только в составе комбинированного или комплексного методов лечения.

Возможности лучевого и комбинированного лечения Наиболее часто при местнораспространенном опухолевом процессе слизистой оболочки орофарингеальной области применяется комбинированное лечение, состоящее из предоперационной дистанционной гамматерапии в суммарной очаговой дозе 40-45Гр, проводимой за 3-4 недели, и оперативного вмешательства. При этом лучевой терапии отводится роль фактора, направленного на уменьшение и отграничение опухоли, а также подавление ее биологической активности за счет гибели наиболее злокачественных анаплазированных клеток и изменения имплантационных свойств оставшихся жизнеспособных клеток. (А.С. Павлов с сооавт.,1970; Л.П. Симбирцева с соавт.,1975; В.А. Черниченко, 1975; Г.В. Голдобенко, 1980; Nakayama К., 1964; Powers W., 1967).

 Анализ состояния медицинской помощи показывает, что в индустриально развитых странах (США, Англия, Франция, Германия, Швеция, Япония и др.) около 70% онкологических больных получают лучевую терапию в виде основного, адъювантного, неоадъювантного и паллиативного лечения. Отмечается тенденция к возрастанию роли ионизирующих излучений, что связано с органосохраняющей направленностью этой терапии, позволяющей добиться выздоровления на фоне хорошей социальной и семейной реабилитации (Голдобенко Г. В., Костылев В.А., 1994; Charman G.,2000 ).

Согласно статистическим данным о заболеваемости и смертности от злокачественных заболеваний, в России в 2000 году различные виды лучевой терапии получат более 110 000 пациентов с вновь установленным диагнозом. Комбинированное лечение в виде сочетания радикального оперативного и лучевого методов при злокачественных новообразованиях орофарингеальной зоны достоверно снижает частоту местных рецидивов, позволяет перевести неоперабельные опухоли в операбельные, что положительно сказывается на результатах лечения и качестве жизни больных. Для достижения большей надежности лечения при местно-распространенных процессах необходим дальнейший поиск новых путей усиления противоопухолевого действия ионизирующих излучений с целью достижения максимальной абластичности выполнения оперативных вмешательств без увеличения риска развития послеоперационных осложнений (Голдобенко Г.В.. 2000).

В настоящее время определяются три основных направления повышения эффективности лучевой терапии: пространственно-временная оптимизация лучевой терапии, развитие технических средств лучевой терапии, управление радиочувствительностью с помощью радиомодифицирующих агентов .

Пространственно-временная оптимизация лучевой терапии предусматривает высокую степень индивидуализации режимов фракционирования и объемов облучения с учетом морфологической структуры, особенностей развития и стадии опухолевого процесса, соматического состояния больного ответной реакции на лечение ( Иванов В.К., 1986).

Весьма перспективным, сулящим значительный успех, представляется продолжение исследований по проблемам селективного управления радиочувствительностью тканей с помощью различных радиомодифицирующих агентов: гипер- и гипотермии, электроноакцепторных соединений, противоопухолевых лекарственных препаратов, радиопротекторов (кратковременной газовой гипоксии) и др. Многочисленные публикации на эту тему подтверждают возможность существенного (на 20-30%) улучшения отдаленных результатов лучевой и комбинированной терапии злокачественных новообразований различных локализаций (Ярмоненко С.П., Коноплянников А.Г., Вайнсон А.А., 1994).

Успехи комбинированного лечения связаны с тем, что в нем органически сочетаются преимущества лучевого и хирургического методов, однако следует подчеркнуть относительную ограниченность показаний к его осуществлению (Дарьялова С.Л. и др., 1989 ). По данным Ольшанского 1991) только у 20,4% больных раком слизистой оболочки полости рта был применен комбинированный метод лечения. Ограничения в основном связаны с локализацией опухоли.

Так основным методом лечения больных раком слизистой оболочки ротоглотки, включая корень языка и небные миндалины, является наружное облучение до суммарных очаговых доз 60-70 Гр. И только при небольших опухолях выполняется на втором этапе электроиссечение в пределах здоровых тканей (Пачес А.И.и др., 1988). Отдаленные результаты лечения рака различных локализаций ротоглотки остаются неудовлетворительными, по данным литературы пятилетняя выживаемость варьирует от 9 до 34% (Cachin Y., 1977; Матякин Е.Г., 1991).

Возможности противоопухолевой лекарственной терапии и комплексного метода лечения Современная противоопухолевая химиотерапия насчитывает в своем арсенале около 100 противоопухолевых препаратов различного механизма действия, некоторые из них имеют довольно широкий спектр противоопухолевой активности, другие же эффективны лишь при конкретных, сравнительно редких формах опухолевых заболеваний (Переводчикова Н.И., 2001). Рак слизистой оболочки орофаринголарингеальной зоны относится к группе опухолевых заболеваний, при которых химиотерапия, самостоятельно не излечивая больного, в сочетании с облучением позволяет избежать калечащих операций, сохранить орган и его функцию.

Так, роль химиотерапии в сохранении функции гортани доказана в рандомизированных исследованиях, в которых сравнивалась эффективность ларингэктомии с последующим облучением и химиотерапии с последующим облучением, позволившими сохранить гортань у 2/3 выживших больных (Переводчикова Н.И.,2001). В 50-е годы впервые были испытаны в клинике при лечении опухолевых заболеваний кроветворной системы химические противоопухолевые препараты - производные иприта (Gilman A., Philips F.S., 1946).

В нашей стране систематические исследования по химиотерапии опухолей начали проводиться с 1945-46г. в Москве во Всесоюзном научно-исследовательском химико-фармацевтическом институте и в Ленинграде в институте онкологии им. Н.Н.Петрова (Ларионов Л.Ф., 1962; Чернов В.А., 1964). Лекарственное противоопухолевое лечение при традиционных способах введения и стандартных дозах химиопрепаратов малоэффективно и не нашло широкого применения. В течение последних 10 лет подходы к лечению местнораспространеного рака головы и шеи существенно изменились благодаря появлению новых активных противоопухолевых препаратов, в частности, содержащих платину. Сочетание их с 5-фторурацилом привело к разработке ноадьювантной или индукционной химиотерапии, что увеличило долю больных, которым может быть проведена радикальная лучевая терапия, с 30 до 70% (Возный Э.К., 1993; Переводчикова Н.И., 1996; Карасева В.В., 1995; Goepfert H.,1987). В 90-е годы в онкологическую практику вошли препараты из группы таксанов. В комбинации с препаратами платины они показали высокую противоопухолевую активность у больных с местнораспространенным злокачественным процессом слизистой оболочки полости рта и глотки. Внедрение активных противоопухолевых препаратов в терапию злокачественных опухолей полости рта и глотки, обработка доз и режимов, различных комбинаций, одновременности или последовательности их применения с лучевой терапией, а также определение значимости оперативного вмешательства являются на сегодняшний день одной из важных проблем клинической онкологии. (Харченко В.П. 1999, Воробьев Ю.И., 1999-2001, Бяхов М.Ю., 1999-2000).

Большой клинический опыт лекарственной терапии злокачественных опухолей показал целесообразность её применения на всех этапах лечения больного (Булкина З.П.,1991). Химиотерапия не должна конкурировать с уже испытанными и оправдавшими себя методами – хирургическим и лучевым – напротив, все эти методы должны рационально и обоснованно дополнять друг друга, расширяя возможности каждого из них. Возможность комбинированного применения химиотерапии и лучевой терапии и принципы его проведения были показаны H.Maisin (1963). Благодаря комбинированной химиолучевой терапии, основанной на этих положениях, удалось добиться определенных клинических успехов.

 Принципиальная необходимость создания такой комбинации заключается в усилении повреждающего действия ионизирующего излучения и цитостатиков на опухолевую ткань, возможности проведения не только локального воздействия, но и подавлять опухолевый роств других возможных очагах поражения ( Борисов В.И., 1989). Системные режимы химиотерапии с препаратами платины и 5-фторурацила кажутся очень эффективными по локальному воздействию (Rooney et al., 1985) и предотвращению распространения метастазов (Jaulerry et al., 1992). В ряде сообщений (Fink U.I.., 1988) подчеркивается, что применение индукционной полихимиотерапии позволяет перевести нерезектабельные опухоли в резектабельные и при этом улучшить отдаленные результаты, а противоопухолевый эффект наблюдается у 94-100% больных. Улучшение результатов лечения связано также с проведением в дальнейшем поддерживающих курсов химиотерапии.

 Так по данным Переводчиковой Н.И. (1993) средняя продолжительность жизни больных, получавших поддерживающую химиотерапию, была в 2 раза выше, чем не получавших таковую. Благодаря развитию методик лекарственной терапии злокачественных опухолей значительно расширены показания к хирургическому лечению у больных с опухолевым процессом III – IV стадии, которые теперь выполняются с расчетом на дополнительное химиотерапевтическое воздействие (Борисов В.И.,1989). В процессе хирургического вмешательства в кровеносное русло поступает большое число опухолевых клеток, последние оказались весьма чувствительны к цитостатикам, в связи с этим были предприняты попытки удалять опухоль «под прикрытием» цитостатиков (Engell H.C., 1955, Lapis K. et al.,1956). Химиотерапия может быть начата или перед операцией или после неё. Целью предоперационной химиотерапии является предотвращение метастазирования опухолевых клеток, попытка изменения неоперабельных оапухолей и достижения их операбельности.

С целью изучения эффективности лекарственной терапии на первом этапе лечения плоскоклеточного рака органов полости рта в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН были проанализированы результаты лечения больных за период с 1988 г. по 1998 г.; средний возраст больных составил 51 год, распространенность опухолевого процесса - T1-4N0-2M0. Основную группу составили больные, подвергшихся неоадъювантной химиотерапии (5-фторурацил 750мг/м2, цисплатин платины 120 мг/м2 - 2 курса), с последующим проведением на втором этапе лучевой терапии радикальными дозами (СОД 60-70 Гр) 35,7%, либо комбинированной операции 50%.Контрольную группу составили больные плоскоклеточным раком органов полости рта, получившие комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией (СОД 40-45 Гр).

При оценке непосредственного противоопухолевого эффекта оказалось, что клиническая регрессия опухоли на 50% и более после 2 курсов химиотерапии отмечалась у 77%, менее 50% - у 23% больных. Выживаемость свыше 5 лет в зависимости от степени регрессии первичного очага в основной группе, составила: >50% - 83.3%, 50% - 62.5%, <50%- 50%; в контрольной группе при полной клинической регрессии этот показатель составил 72,1%.

Так же проведен, анализ результатов лечения больных с местнораспространенным раком ротоглотки, который показал несомненное преимущество химиолучевой терапии по сравнению с лучевым методом лечения в самостоятельном варианте. Среди вариантов лучевой терапии наилучшие результаты достигнуты у больных с гиперфракционированным облучением по сравнению со стандартной лучевой терапией. Несмотря на превышение суммарной очаговой дозы на 15% при гиперфракционированном облучении, частота и выраженность поздних постлучевых осложнений не отличалась от таковых при стандартной лучевой терапии (Гладилина И.А.,2000).


Вернуться назад | Вернуться Наверх
© 2010-2020 WWW.OGH.RU Авторы: Федотов А.П. alesandersf@yandex.ru Иванов И.И. dr_slap@mail.ru
Яндекс цитирования