Карта сайта Обратная связь
Опухоли щитовидной железы
Современные возможности диагностики и лечения опухолей кожи
Рак слизистой оболочки полости рта
Алгоритмы выявления онкологических заболеваний
Сравнительная характеристика возможных вариантов лечения рака орофаринголарингеальной области
Трахеостомия

Трахеостомия
Ярема В. И.

Термин «трахеостомия» окончательно ввел Лоренц Хеистер в 1739 году. В начале XIX века этот вид вмешательства в основном применяли у детей при дифтерийном крупе. Одним из пропагандистов этой операции был француз Труссо, предложивший расширитель трахеи. Современная хирургическая методика была разработана на основе научных исследований Шевалье Джексона в 1909 году.


Трахеостомия (от греческих слов «трахея» и «стома» — рот, отверстие) — это образование временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшивания стенки трахеи к коже. Трахеостомия может быть как неотложной, так и плановой (в особых случаях для доступа воздуха в легкие возможно проведение коникотомии — рассечения перстневидно-щитовидной мембраны). Основные причины, приводящие к нарушению дыхания при новообразованиях головы и шеи:

• стеноз гортани и трахеи при опухолевых поражениях гортани, глотки и щитовидной железы;

• стеноз гортани при внегортанных процессах и при оперативных вмешательствах на шее, приводящих к параличу обоих нижнегортанных нервов;

• стеноз гортани из-за отека ее стенок при проведении лучевой терапии по поводу рака гортани и гортаноглотки;

• отек глотки после оперативных вмешательств (чаще в области корня языка и ротоглотки).


Также можно отдельно рассматривать наложение трахеостомы при осуществлении эндотрахеального наркоза при невозможности проведения интубации через естественные дыхательные пути (при операциях на гортани, рото-гортаноглотке и некоторых других). Выбор трахеостомической трубки.

В настоящее время существует большое разнообразие трахеостомических канюль, изготавливаемых из металла, пластических масс, каучука, резины, стекла и других материалов. Широкое распространение получили металлические трубки Люэра (с внутренней трубкой и подвижным щитком) и подобные ей по конструкции жесткие пластмассовые канюли.


Сегодня наиболее популярными среди существующих являются термопластичные трубки. Они изготавливаются из ареактивных полимеров, которые обладают начальной жёсткостью для интубации и под воздействием температуры тела пациента со временем приобретают форму его дыхательных путей, тем самым обеспечивая минимальную возможность травматизации последних. Трахеостомические трубки подразделяются на трубки с манжетой и без нее; трубки с манжетой бывают одноманжетные и двухманжетные, со стандартной манжетой и с манжетой низкого давления, а также фенестрированные и не фенестрированные.

При выборе трахеостомической канюли в каждом конкретном случае необходимо руководствоваться размерами трахеи, причиной и целью трахеостомии. При этом следует иметь в виду, что наружный диаметр трахеи у ребенка 10 лет равен 8–10 мм (длина около 7 см); у женщин — 13–18 мм (длина около 10 см); у мужчин — 15–22 мм (длина около 11 см).


Трубки с манжетой применяются в тех случаях, когда требуется изоляция нижележащих отделов дыхательного дерева от возможного попадания крови, слюны, желудочного содержимого). Трубки без манжеты используют, когда уже имеется сформированная трахеостома. Также широкое распространение получили безманжетные трубки с отверстием на изгибе, за счет которого увеличивается доступ воздуха в сторону голосовой щели, что позволяет пациентам разговаривать при сохранении гортани и функции голосовых связок. Одним из методов профилактики госпитальной пневмонии является использование интубационных и трахеостомических трубок с возможностью надманжеточной аспирации, позволяющее осуществлять профилактику аспирации содержимого ротоглотки и желудка.

Техника операции.

Операцию производят в экстренном, срочном или плановом порядке под общим эндотрахеальным наркозом, внутривенным обезболиванием или под местной инфильтрационной анестезией, используя различные объемы 0,5; 1% раствора новокаина (при непереносимости новокаина возможно использование лидокаина или других местных анестетиков).


Выбор метода обезболивания зависит от характера заболевания, общего состояния больного, его возраста, степени нарушения дыхания и обстановки, в которой делается операция. В экстренных случаях, при тяжелой асфиксии, оперируют нередко и без анестезии, так как чувствительность у таких больных обычно резко понижена. Успешному проведению любого типа трахеостомии способствует положение больного на спине, с валиком под лопатками, умеренно запрокинутой кзади головой, фиксированной строго по средней линии тела. Однако такое положение может резко затруднить дыхание больного со стенозом гортани. В таких случаях валик вначале кладут под голову, а перед вскрытием трахеи перемещают под лопатки. В отдельных случаях единственно приемлемое для больного положение — это сидячее, при этом для обнажения колец трахеи приходится пересекать перешеек щитовидной железы (при проведении вмешательства нужно помнить о возможном кровотечении).


После визуального и пальпаторного обследования передней поверхности шеи, обработки операционного поля, анестезии, хирург производит разрез кожи параллельно трахее длиной 3–5 см от нижнего края щитовидного хряща до яремной вырезки грудины. Кожу рассекают вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Встречающуюся при этом v. mediana colli отклоняют в сторону или пересекают между двумя лигатурами. Затем выходят на «белую линию шеи», представляющую собой сросшиеся по срединной линии листки второй и третьей фасций и обозначающую промежуток между мышцами. Листки эти рассекают по зажиму или желобоватому зонду, после чего определяются mm. sternohyoidei и sternothyreoidei правой и левой половины шеи. Далее, раздвинув мышцы крючками Фарабефа, подходят к перешейку щитовидной железы.


Чаще выполняется нижняя трахеостомия, при которой перешеек отводят кверху при помощи зажима Алиса. С помощью однозубого крючка, продетого через кольцо трахеи, оперирующий хирург или его помощник подтягивают трахею кверху. Производят поперечную трахеотомию, пересекая мембрану между II-III или III-IV полукольцами трахеи на протяжении чуть более 1/2 ее окружности, так чтобы не повредить возвратные гортанные нервы и пищевод. После чего фиксируют передней нижний край трахеи одним или двумя узловыми швами к нижнему краю операционной раны. Затем устанавливают трахеостомическую трубку. На кожу, при необходимости, накладывают один или несколько швов. Под канюлю подкладывают небольшую стерильную марлевую салфетку. Верхнюю трахеостомию (между I и II полукольцами трахеи) целесообразно накладывать при поражении перешейка щитовидной железы злокачественной опухолью, с ее распространением за грудину. В исключительных случаях, по жизненным показаниям, проводится транстуморальная трахеостомия. Отдельно выделяют концевую трахеостомию, когда трахея полностью пересекается (при ларингэктомии) и ее конец вшивается в рану и чрезкожную пункционную микротрахеостомию (трахеоцентез). Последнюю применяют для введения лекарственных веществ и удаления секрета.

Помимо указанных способов в настоящее время распространение получает метод чрескожной дилатационной трахеостомии. Для этого существуют одноразовые наборы инструментов и две методики наложения трахеостомы.

1. В проекции промежутка между I и II либо II и III полукольцами трахеи проводят горизонтальный разрез кожи длиной 0,5–1,0 см. В зоне разреза иглой-канюлей со шприцем, заполненным жидкостью, пунктируют трахею. Верифицируют попадание по появлению воздуха в шприце, и иглу из канюли извлекают. Через канюлю вводят в трахею проводник, после чего канюлю удаляют. По проводнику вводят в трахею дилататор, продвигая его вперёд вращательными движениями. Стенка трахеи обладает довольно высокой способностью к растяжению. Дилататор удаляют и нанизывают на проводник закрытые щипцы (входят в набор), продвигают их вперёд до достижения передней стенки трахеи. Растягивают претрахеальные ткани, открывая щипцы и удаляя их в открытой позиции. Повторно нанизывают щипцы на проводник и продвигают их до трахеальной стенки. Переводят рукоятки щипцов в вертикальное положение так, чтобы конец щипцов, продвигаясь вперёд, пенетрировал трахеальную стенку и расположился в трахее продольно. Расширяют отверстие в трахее, открывая щипцы и извлекая их в открытой позиции. Нанизывают на проводник обтуратор с трубкой и продвигают их в трахею. Обтуратор и проводник удаляют. Раздувают манжету.


2. Вторая методика отличается от первой лишь тем, что вместо специальных дилатационных щипцов, вводимых по проводнику, поочередно вводятся дилатационные бужи различного диаметра, а на завершающем этапе одновременно с бужем соответствующего диаметра вводится и трахеостомическая трубка. Во время, а также после выполнения чрескожной трахеостомии для контроля рекомендуется обязательное выполнение бронхоскопии. Это уменьшает количество осложнений данной процедуры. Осложнения, связанные с наложением трахеостомы Необходимо отметить, что осложнения трахеостомии (за исключением трахеита при концевых трахеостомах) встречаются довольно редко.

Осложнения во время проведения операции:

• перфорация задней стенки трахеи; кровотечение из поврежденных сосудов;

• повреждение возвратных гортанных нервов;

• ложный ход (паратрахеальная установка трахеостомической трубки), при несвоевременном обнаружении может привести к смерти больного;

• перелом кольца трахеи;

• пневмоторакс;

• экстубация во время проведения процедуры; аспирация.

Нельзя, конечно, забывать и о возможности воздушной эмболии при повреждении шейных вен (обычно это связано с неправильным положением больного на операционном столе). Профилактике нарушений со стороны сердца во время вскрытия трахеи под местной анестезией, служит надлежащая премедикация и дополнительная анестезия слизистой оболочки трахеи перед ее вскрытием. Во избежание введения трахеостомической трубки мимо просвета трахеи хирург должен ее вставлять только под контролем зрения. Нужно помнить, что трубка, введенная глубоко (глубже 7 см), входит в правый бронх, в результате чего может возникнуть ателектаз левого легкого.

Ранние послеоперационные осложнения:

• подкожная эмфизема;

• эррозивный трахеит с образованием корок, которые при кашле забивают просвет трахеостомической трубки;

• аррозивное кровотечение;

• трахеоэзофагеальная фистула (вследствие ранения или пролежня стенки трахеи и пищевода);

• инфицирование стомы и погружение трахеи в рану;

• трахеоартериальная фистула (очень редкое, бывает при сочетании целого ряда факторов).


Диагностическую ценность в отношении опасности развития послеоперационных кровотечений имеет пульсация трахеостомической канюли, синхронная с пульсом больного. При появлении такого признака (иногда сразу после введения трахеостомической трубки в трахею) следует заменить трубку на более короткую, с другой кривизной, желательно из термопластического материала. Подкожная эмфизема шеи появляется чаще в первые часы и ближайшие сутки после операции в связи с насасыванием воздуха из операционной раны. В течение недели она полностью рассасывается и обычно не требует никакого лечения, даже при распространении на соседние области. Для предупреждения эмфиземы подкожной клетчатки и средостения важно, чтобы диаметр трубки соответствовал величине разреза трахеи, трубка должна быть все время проходима и рану вокруг трахеи лучше плотно не зашивать.
При погружении трахеостомического отверстия в рану и невозможности переустановить трахеостомическую трубку, нужно однозубым крючком или зажимом Кохера подтянуть верхнее кольцо трахеи и ножницами произвести его резекцию. Обычно этого достаточно для создания отверстия нужного диаметра. Внезапное прекращение дыхания через трахеостомическую трубку наблюдается при ее выскальзывании из просвета трахеи, закупорке трубки и трахеи густой слизью и корками. Острый трахеит и трахеобронхит бывает различного характера: катаральный, гнойный, фибринозный, фибринозно-некротический, некротический, обтурирующий, с различными клиническими проявлениями и исходами. Его возникновение обусловлено нахождением в дыхательном тракте трахеостомической канюли, являющейся инородным телом, дыханием через нее холодным воздухом низкой влажности, что высушивает слизистую оболочку, повреждает мерцательный эпителий трахеи, бронхов и снижает его резистентность к инфекции. В нормальных условиях воздух при температуре 25 °С и относительной влажности 35 % по мере продвижения к легким увлажняется в носу до 80%, в гортани — до 95 %, в трахее — до 98 %. При наличии же трахеостомы, относительная влажность воздуха в трахее достигает 50%, а в бронхах — 62%. У больного с трахеостомой воздух достигает легких с нормальной влажностью в том случае, если относительная влажность внешнего воздуха будет не 35, а 80 %. Температура воздуха в трахее при нормальном дыхании 36–37 °С, при наличии же трахеостомы — 26–28 °С. Выход из положения при нарушении дыхания через трахеостомическую трубку состоит в замене одной канюли на другую. При удалении трубки во время кашля, довольно часто сухие корки из трахеи отходят самостоятельно. Возможно их механическое удаление изогнутым пинцетом. Для профилактики трахеита целесообразно применение мукалтина, антибиотиков и иммуностимуляторов, показаны ингаляции, закапывание в трахею персикового масла, трипсина, гидрокортизона и ежедневные смены трахеостомических трубок, желательно различной длины.
Достаточно эффективным фактором в поддержании влажности слизистой оболочки трахеи и нормальной вязкости слизи является достаточный водный режим больного. С этой целью систематически применяют меры против обезвоживания больных, в том числе находящихся в бессознательном состоянии (внутривенное введение жидкости и кормление через зонд обычно не вызывает сгущения мокроты). Если трахеостомическая трубка и трахея свободно проходимы, то следует помнить о тромбоэмболии и острой сердечной недостаточности.

Поздние осложнения трахеостомии:

• стеноз трахеи; изменение голоса;

• грубые рубцовые изменения на коже в области трахеостомы. Пролежни и стенозы трахеи чаще связаны с давлением канюли.


Поскольку кровоснабжение трахеи сегментарное, длительное давление на ее стенки, превышающее капиллярное, может привести к ишемическому некрозу. В месте давления манжетки может развиться фибринозный или некротический трахеит. При раздувании манжеты трахеостомической трубки ее следует заполнять, фиксируя объем воздуха, при котором наступает герметизация. Деканюляция Удаление трахеостомической трубки (при ларингэктомии она остается на всю жизнь) производят после восстановления проходимости верхних дыхательных путей в различные сроки (после операции на органах ротоглотки обычно на 5–6-й день). Трахеостома после извлечения канюли обычно закрывается самостоятельно, реже ее приходится закрывать хирургическим путем.


Вернуться назад | Вернуться Наверх
© 2010-2020 WWW.OGH.RU Авторы: Федотов А.П. alesandersf@yandex.ru Иванов И.И. dr_slap@mail.ru
Яндекс цитирования